Aanvraag Compensatie eigen risico

U moet bij deze aanvraag meerdere bijlagen meesturen. Let op dat uw vooraf de bewijsstukken opslaat op uw computer. U moet deze namelijk meesturen met dit formulier.

Bijlagen die u moet meesturen wanneer:

• u het eigen risico van de zorgverzekering volledig heeft gebruikt: een overzicht van uw zorgverzekering waaruit blijkt dat u het eigen risico van de zorgverzekering volledig heeft betaald (€ 385,00).
• u inkomen of pensioen ontvangt: de meest recente inkomsten- of pensioenspecificatie.
• u heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige aanslag van de Belastingdienst.
• u alimentatie ontvangt: een bankafschrift met storting van alimentatie.
• u en/of uw gezinsleden betaalrekening(en) en spaarrekening(en) hebben: u dient de afschriften van de meest recente volledige maand van alle rekeningen toe te voegen. Deze kunt u downloaden via uw bank. Let hierbij op dat het begin- en eindsaldo zichtbaar is.
• u en/of uw gezinsleden beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen hebben: u dient bewijzen van de waarde toe te voegen.
• u en/of uw gezinsleden overige bezittingen hebben zoals een voertuig, antiek, sieraden enz.: u dient bewijzen van de waarde van de bezittingen toe te voegen.

Let op:

Wanneer u een partner heeft dan dient deze het formulier mede te ondertekenen. Hiervoor moet uw partner aan het eind van dit formulier, inloggen met zijn/haar DigiD.