Aanvraag formulier gezondheidsverklaring - digitaal

Vragen

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

U dient per "eigen verklaring" € 37,80 via de internet kassa te betalen.
U heeft een "eigen verklaring" nodig:
  • wanneer uw rijbewijs verloopt op of na uw 75ste verjaardag;
  • wanneer u in het bezit bent van een rijbewijs met 1 of meer van de categorien C, C1, D, D1, CE, C1E, DE en/of D1E;
  • of wanneer er om medische redenen aan u een rijbewijs is verstrekt met een beperkte geldigheidsduur. 
Vul uw achternaam in.
Vul uw voornamen in.
Vul uw voorvoegsel(s) in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in
*Welke "eigen verklaring" heeft u nodig
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl