Aanvraag Compensatie eigen risico

Voortgang: 0% Voortgang: 0%

Informatie vooraf

U moet bij deze aanvraag meerdere bijlagen meesturen. Let op dat uw vooraf de bewijsstukken opslaat op uw computer. U moet deze namelijk meesturen met dit formulier.

Bijlagen die u moet meesturen wanneer:

  • u het eigen risico van de zorgverzekering volledig heeft gebruikt: een overzicht van uw zorgverzekering waaruit blijkt dat u het eigen risico van de zorgverzekering volledig heeft betaald (€ 385,00).
  • u inkomen of pensioen ontvangt: de meest recente inkomsten- of pensioenspecificatie.
  • u heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige aanslag van de Belastingdienst.
  • u alimentatie ontvangt: een bankafschrift met storting van alimentatie.
  • u en/of uw gezinsleden betaalrekening(en) en spaarrekening(en) hebben: u dient de afschriften van de meest recente volledige maand van alle rekeningen toe te voegen. Deze kunt u downloaden via uw bank. Let hierbij op dat het begin- en eindsaldo zichtbaar is.
  • u en/of uw gezinsleden beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen hebben: u dient bewijzen van de waarde toe te voegen.
  • u en/of uw gezinsleden overige bezittingen hebben zoals een voertuig, antiek, sieraden enz.: u dient bewijzen van de waarde van de bezittingen toe te voegen.

Wanneer u de bijlage(n) per post wilt versturen, stuurt u het op naar:
Gemeente Elburg
Postbus 70
8080 AB Elburg

Noteer op de bijlagen die u per post verstuurt dat het om een aanvraag Compensatie eigen risico gaat.

Let op:
Wanneer u een partner heeft dan dient deze het formulier mede te ondertekenen. Hiervoor moet uw partner aan het eind van dit formulier, inloggen met zijn/haar DigiD.